별지 제6호

사 고 경 위 서

1. 사고 발생일시 :      년      월      일(    요일)     :

2. 사고 발생장소 :

3. 호 실,  실 명 :               호,

4. 관리위험등급  :   A,     B,     C,    해당없음

5. 책 임 교 수   :

(또는 책임자)

6. 환경안전관리자 :

7. 사고 발생자 :

8. 사고발생 경위 :

9. 사고발생시 조치내용 :

10. 사고발생 원인 :

11. 사고로 인한 손실 :

12. 사고 조사결과 :

(별도 사진 첨부)

13. 사고방지대책 및 조치계획 :

작 성 일 자 :      년        월       일

작  성   자 :                         인

소속 기관장 :                         인

환경안전관리위원회위원장 귀하