별지 제1호                             연구실 등록(변경) 신청서

소 속	ex) 이과대학		학 과			ex) 물리학과
연 구 실 명	ex) 고체물리실험실
연 구 실 분류
위 치(건물/ 호수)	ex) 과학관 201호		연구실 위험등급
*연구실 위험등급 산정기준 A등급 : (고위험 연구실) 가연성/독성가스, 인화성시약, 유해화학물질, 다량의 폐액배출, 독극물, 생물 및 동물의 취급, 방사선동위원소, 위험성이 높은 기계장 비가 설치된 연구실 B등급 : 일반시약, 소규모 인화성시약, 불연성가스, 소량의 폐수발생 연구실 C등급 : 화학실험을 수행하지 않는 전기, 설계, 컴퓨터 관련 연구실
연구실 책임자(책임교수)			연 락 처			내 선 : 휴대폰 :
연구실 안전관리담당자			연 락 처			내 선 : 휴대폰 :
연구활동종사자 수	교수 : 명 연구원 : 명 대학원생 : 명 학부생 : 명 실습조교 : 명		연구활동종사자 상세 현황 (학번 / 이름)			ex) 2021000111 / 홍길동
	총 인원 : 명
연구실 용도
* 연구실 용도기준 - 실험실 : 결과가 정해지지 않은 연구활동을 수행하는 공간으로, 주로 대학원생(석사학위) 이상의 연구자가 사용하는 장소 - 실습실 : 기 수행된 연구, 실험 등의 실기능력을 학습자에게 가르치는 공간으로 주로 학부생(학사학위) 이하의 연구자가 사용하는 장소 - 실험준비실 : 실험, 실습을 위한 자재들을 보관하는 공간 및 연구자가 실험, 실습을 준비하는 공간이며 시약보관실, 사육실, 저장소 등이 이에 해당됨 - 실험·실습실 : 정해진 교육과정에 의해 실험(연구)와 실습(교육)이 동시에 이루어지는 장소
사전유해인자위험분석 보고서 작성 대상여부				유해인자 취급 및 관리대장 작성 대상여부
* 사전유해인자위험분석 보고서/ 유해인자 취급 및 관리대장 작성대상 연구실 : A, B 위험등급 연구실 A등급 : (고위험 연구실) 가연성/독성가스, 인화성시약, 유해화학물질, 다량의 폐액배출, 독극물, 생물 및 동물의 취급, 방사선동위원소, 위험성이 높은 기계장 비가 설치된 연구실 B등급 : 일반시약, 소규모 인화성시약, 불연성가스, 소량의 폐수발생 연구실
폐기물 배출여부
폐수 배출여부					LMO(유전자변형생물체) 취급여부
방사성동위원소 취급여부					독성물질 취급여부
주요 유해인자 현황	화학물질 취급현황 (취급물질 다량일 시 주요 위험물질 위주로 기재)	종류 / 용량 / 수량
		ex) 벤젠 / 100ml / 1EA
	고압가스 취급현황	종류 / 용량 / 수량
		ex) 아르곤(Ar) / 47L / 2EA
	유기용매 취급현황	종류 / 용량 / 수량
		ex) 에틸알코올 / 50ml / 3EA
	위험기계·기구 취급현황	ex) 산업용로봇, 압력용기, 프레스, 전단기, 크레인, 리프트 등

* 등록 후에는 연구실안전수칙, 비상시 행동요령을 수령하여 연구실에 부착하고, 점검일지를 기록한다

신  청  일  자  :        년    월   일

연구실 책임자(책임교수)  :                   인

소속기관장(대학장 또는 학과장) :                   인

연구실안전관리위원회위원장 귀하